DİSLİPİDEMİLER / HİPERLİDEMİLER
KOLESTEROL YÜKSEKLİĞİ(Hiperkolesterolemi):
Kanda total kolesterol ve LDL-K düzeyleri yükseldikçe kardiyovasküler risk artar.Lipid düzeylerinin sınıflandırılması:
T.KOLESTEROL LDL-KOLESTEROL TRİGLİSERİD
mg/dl mg/dl mg/dl
OPTİMAL --------------- <100 ---------------
NORMAL 200’ÜN altı 100-129 150
SINIRDA YÜKSEK 200-239 130-159 150-199
YÜKSEK 240 ‘ın üstü 160-189 200-500
ÇOK YÜKSEK -------------- 190’ın üstü 500 ün üstü
Kişiye kendi risk faktörlerini bilme ve değerlendirebilme eğitiminin verilmesinin koruyucu hekimlik açısından büyük önemi vardır. Bu amaçla 20 yaş üzerindeki erişkinlerde total kolesterol beş yılda bir kontrol edilmelidir; yüksek (>200 mg/dL) bulunanlarda açlık lipoprotein profili, (HDL-K, LDL-K ve trigliserid) değerlendirilmelidir.
Trigliserid yüksekliği(Hipertrigliseridemi)
Trigliserid yüksekliğinin koroner kalp hastalığı için bir risk faktörüdür. Obezite ve kilo fazlalığı, fizik aktivite azlığı, aşırı alkol alımı, aşırı karbonhidratlı beslenme (toplam enerji tüketiminin %60'ından fazlası), diyabet, kronik böbrek yetersizliği, nefrotik sendrom gibi hastalıklar, kortikosteroidler, östrojenler, retinoidler, yüksek doz beta-bloker gibi ilaçlar ve ailevi kombine hiperlipidemi, ailevi hipertrigliseridemi, ailevi disbetalipoproteinemi gibi genetik bozukluklar trigliserid yüksekliğine neden olurlar. Trigliserid yüksekliği sıklıkla metabolik sendromun bir öğesi olarak karşımıza çıkar.
Trigliserid yüksekliğinde tedavi stratejisi yüksekliğin sebeplerine ve derecesine göre değişir. Trigliserid düzeyleri sınırda yüksek olgularda, kilonun normale getirilmesi ve fizik aktivitenin artırılması hedeflenir, ilaç tedavisine başvurulmaz. Yüksek trigliserid düzeyli ve yüksek riskli hastalarda öncelikli olarak LDL-K düzeylerinin istenen değerlere getirilmesi amaçlanır. İlaçlarla LDL-K istenen düzeylere düşürüldükten sonra, trigliserid düzeyleri yüksek kalmışsa, tedaviye trigliserid düşürücü ilaç eklenerek trigliserid düzeyleri istenen değerlere getirilir. Trigliserid düzeylerinin çok yüksek olduğu (>500 mg/dL) olgularda ise, akut pankreatit riskinin önlenmesi amacıyla, trigliserid düşürücü tedaviye öncelik verilir.
HDL-kolesterol düşüklüğü
Düşük HDL-K koroner kalp hastalığı riskinin güçlü bir göstergesidir. Önceki kılavuzda 35 mg/dl üzeri normal kabul edilmişken, bu kılavuzda normal HDL-K'nın alt sınırı 40 mg/dl'ye yükseltilmiştir.
HDL-K düşüklüğü ülkemiz için çok önemli bir risk faktörüdür. HDL-K düşüklüğünün -çoğu insülin direnciyle ilgili- trigliserid yüksekliği, şişmanlık, fizik aktivite azlığı, tip 2 diyabet, sigara kullanımı, aşırı karbonhidrat alımı ve bazı ilaçlar gibi sebepleri vardır.
HDL-K yükseltici tedavinin koroner riski azaltacağını gösteren çalışmalar olmasına rağmen, belli bir düzeyin hedeflenmesi için yeterli kanıt yoktur. Bu nedenle HDL-K düşüklüğü olanlarda tedavide öncelik yaşam tarzı değişikliğine ve LDL-K düşürücü tedaviye verilmelidir. LDL-K istenen değerlere düşürüldükten sonra yüksek trigliserid düzeyleri varlığında trigliserid düşürücü tedavi eklenir.
Riskin Hesaplanması
Koroner kalp hastalığından korunmada tedavi hedeflerini belirlerken, kişinin mutlak riskinin değerlendirilmesi gerekmektedir . Bu değerlendirme, maliyet yararlanım oranını da olumlu yönde etkileyecektir.
EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRLERİ:
1.Yaş (erkeklerde 45 yaş ,kadınlarda 55 yaş üstü veya erken menapoz.)
2.Aile hikayesi(birinci derece akrabalarda , erkeklerde 55 yaşından önce,kadınlarda 65 yaşından önce koroner arter hastalığının olması)
3.Sigara içmek
4.Hipertansiyon(Kan basıncının 140/90 mmhg veya üstünde olması veya hipertansiyon tedavisi görüyor olmak)
5.Hiperkolesterolemi(kolesterol yüksekliği,total kolesterolün 200 mg’ın,LDL-kolesterolün 130 mg’ın üstünde olması)
6.Düşük HDL-kolesterol değeri(40 mg’ın altı)
7.Diabetes mellitus(şeker hastalığı,tek başına bile en önemli risk faktörü olup,koroner kalp hastalığına eşdeğer bir risk taşımaktadır)
Bunların dışında kişinin riskini etkileyen başka faktörler de vardır:Obesite,fizik aktivite azlığı,hiperhomosisteinemi,lipoprotein(a) yüksekliği,aterojenik diyet,protrombotik ve proinflamatuar risk faktörleri sayılabilir.
1-Yüksek riskli grup
Bu gruptaki bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski %20'nin üzerinde beklendiğinden, risk faktörleri ile mücadelenin en yoğun şekilde yapılması gerekmektedir. Bu grup aşağıdaki klinik durumları içerir:
- Koroner kalp hastalığı veya diğer bir aterosklerotik damar hastalığının bulunması (periferik damar hastalığı, abdominal aort anevrizması, karotis arter hastalığı)
- Diabetes mellitusun bulunması (diyabet'te on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski ve birden fazla risk faktörünü barındırma olasılığı yüksektir.
- Metabolik sendromu olup erkekte yaşın ≥50 olması, kadında ise yaşın ≥50 ve TK/HDL-K oranının ≥5 olması.
2-Orta derecede riskli grup
Bu gruptaki hastalarda on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski yaklaşık %10-20 arasındadır. Bu grubu, henüz koroner kalp hastalığı gelişmemiş ve iki veya daha fazla risk faktörüne sahip bireyler oluşturur. Tedavi hedefi LDL-K olacağından, hastada hiperkolesterolemiye ilave olarak iki majör risk faktörü olmalıdır. Metabolik sendromu olup da yüksek risk grubuna girmeyen hastalar da bu grupta yer alır.
3-Düşük risk grubu
Bu gruba giren bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme olasılığı genelde %10'un altındadır. Risk faktörü olmayan veya hiperkolesterolemiye ek olarak tek risk faktörü olan bireyler bu grupta yer alır.
LDL-K düşürücü tedavinin yanında diğer risk faktörlerinin değiştirilmesiyle de risk azalması sağlanabileceği yönünde kanıtlar artmıştır. Metabolik kaynaklı lipid ve lipid dışı risk faktörlerinin birlikte bulunduğu metabolik sendrom ikincil bir hedeftir. Bu sendrom insülin direnci olarak tanımlanan metabolik bozuklukla yakından ilişkilidir. Kalıtsal eğilimin yanısıra özellikle abdominal obezite ve fiziksel inaktivite insülin direncinin gelişmesine yol açan faktörlerdir. Metabolik sendrom LDL-K değerinden bağımsız olarak koroner kalp hastalığı riskini yükseltir.
).
Risk Grubuna Göre Lipid Düşürücü Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi
Bütün risk gruplarında sağlıklı yaşam alışkanlıklarının yerleştirilmesi temel hedeftir. Yine bireye yaklaşırken risk faktörlerinin bütünü ele alınarak değiştirilebilir risk faktörlerinin tümünü düzeltmek gereklidir.
1-Yüksek risk grubu
Yapılan çalışmalarda, bu grup hastalarda riski anlamlı olarak azaltabilmek için total kolesterol değerlerinin 200 mg/dl altında tutulmasının yanısıra, LDL kolesterolün de 100 mg/dl altında tutulmasının gerektiği gösterilmiştir (2). Ülkemizde, HDL kolesterolün yaygın olarak düşük seviyelerde bulunması, koroner riski belirleyen önemli etmenlerdendir. Yüksek riskli grupta tedavi hedeflerinden biri de total kolesterol/HDL oranını 5'in altına çekmek olmalıdır. Bu hedeflere ulaşmada koroner kalp hastalığı eşdeğerlerinde ve diabetiklerde yaşam tarzı değişikliğinin yetersiz kalması halinde, ilaveten farmakolojik tedavi de uygulanabilir. Bu gruba dahil olanlar, ilaç tedavisinden en fazla yarar gören ve maliyet yararlanım oranı en yüksek olan bireylerdir. (Bu grup hastalarda LDL-K'nın 130 mg/dL üzerinde olması halinde, yaşam tarzı değişikliği ile eşzamanlı olarak farmakolojik tedavi başlanabilir). Yüksek riskli metabolik sendromlu hastalarda ise hedefler aynı olmakla birlikte yaşam tarzı değişikliği ön planda tutulmalıdır. Hedefe ulaşmada yaşam tarzı değişikliği yetersiz kalırsa farmakolojik tedavi de uygulanabilir.
2-Orta riskli grup
Bu hasta grubunda hedef total kolesterol değerleri 200 mg/dL altında, LDL kolesterol 130 mg/dL altında, total kolesterol/HDL oranı ise 5'in altında olmalıdır. Bu hedeflere ulaşmada yine temel uygulama yaşam tarzı değişikliği olmalıdır. Buna rağmen LDL-K'nın 160 mg/dL üzerinde kalması halinde, farmakolojik tedaviye başlanması uygundur. Bu grupta maliyet-yararlanım oranı yüksek riskli gruptaki kadar fazla değildir.
3-Düşük risk grubu
Bu grup bireylerde temel amaç uzun vadeli riski azaltmaktır. Bu amaçla hedeflenen total kolesterol değerleri 200 mg/dl altı, LDL-K değerleri ise 160 mg/dL altıdır. Bu gruptaki bireylerde en önemli yaklaşım yaşam tarzı değişikliğidir. Uzunca bir süre yalnız yoğun yaşam tarzı değişikliği sonuca götürür. Bu denemeye rağmen LDL-K hala 190 mg/dL üzerinde ise ilaç başlama seçimi yine hekimin değerlendirmesine bırakılmıştır. Bu bireylerde eğer yukarıda belirtilen majör faktörler dışındaki risk faktörleri varsa veya olan tek klasik risk faktörü çok yoğunsa (çok kuvvetli aile öyküsü, TK/HDL-K oranının 7 üzerinde olması, kontrolsüz hipertansiyon, aşırı sigara kullanımı gibi) ilaçla tedavi eklenebilir (2).
Mesajlar (1)
Taner bey,
Sizde genetik kökenli bir lipid bozukluğu var:"Primer hiperlipoproteinemi/hipertrigliseridemi".Mutlaka tedavi olmalı doğru diyet ve doğru ilaç kullanmalı ve exersiz yapmalısınız.
Uz.Dr.Behçet Güneş